- Les fonctions les plus importantes du ligament croisé crânial sont d’empêcher les mouvements d’avant en arrière du tibia par rapport au fémur (mouvement dit de « tiroir antérieur »)

- La rupture de ce ligament conduit à une instabilité de l’articulation du genoux (grasset) et à une boiterie invalidante.

- Du fait de l’instabilité articulaire des lésions importantes du ménisque médial viennent se surajouter à la rupture ligamentaire et augmenter la boiterie.

- La TPLO est une technique dynamique de traitement de la rupture du ligament croisé qui permet de traiter les chiens de moyenne et grande taille avec des résultats excellents.

Introduction

La rupture du ligament croisé antérieur chez les chiens de grande taille et les molossoïde, peut représenter un défi thérapeutique par les techniques dites conventionnelles.

Le taux important de résultats médiocres ou mauvais par methode statiques, (prothéses ou greffe), à conduit au milieu des années 1980 Slocum à chercher un traitement dynamique de la rupture du ligament croisé.

Des recherches biomécaniques sur le grasset ont conduit à la notion de poussée tibiale antérieure et à sa neutralisation par des techniques d'ostéotomies. L'évolution de ces techniques d'ostéotomies a abouti à la codification d'une intervention nommée ostéotomie tibiale de nivellement du plateau tibial ou TPLO.

La qualité et la reproductibilité de ses résultats en font actuellement une, si ce n'est la, technique de référence pour le traitement de la rupture du ligament croisé chez les chiens de grande taille.

 

La poussée Tibiale

  • Chez le chien dont le plateau tibial est incliné vers l’arrière, la résultante des forces engendrées sur le segment fémoral entraîne un glissement caudal de ce dernier par rapport au tibia : c’est la poussée tibiale craniale. Elle est d’autant plus importante que la pente tibiale est grande. C’est cette poussée tibiale craniale qui sollicite le ligament croisé antérieur et peut provoquer sa rupture. C’est aussi elle qui est responsable des récidives par rupture de la greffe après intervention intracapsulaire chez les animaux dont le pente tibiale est supérieure à 26°.
  • Le principe de la poussée tibiale peut être assimilé schématiquement à un chariot posé sur un plan incliné qui serait retenu au sommet par un cable (le ligaments croisé). En cas de rupture du cable le chariot (le fémur) glisse en arrière sur le plan incliné (le tibia). Le meilleur moyen d'empécher le chariot de reculer est alors de rendre le plan incliné horizontal: de le niveler.

  • La théorie de Slocum se base sur le grand axe du tibia et conduit à diminuer la pente tibiale pour annihiler la composante responsable du tiroir antérieur (c'est à dire l'avancée vers l'avant du tibia par rapport au fémur). La technique chirurgicale en résultant est la TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial).
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Déroulement de la chirurgie

  • Après anesthésie le patient est disposé en décubitus latéral pour un abord médial du grasset.
  • La première étape de la chirurgie consiste en l’exploration de l’articulation du genou afin de retirer les débris de ligament rompu et d’examiner les ménisques. Si besoin est, en cas de rupture le ménisque médial est retiré. En l'absence de lésions, afin de les prévenir ultérieurement, une grande proportion de chirurgien pratique un relachement méniscal qui consiste à couper l'attache du ménisque dans la chambre postérieur ou à le sectionner transversalement et caudalement au ligament colatéral médial.
  • On réalise ensuite une section du tibia avec une scie en cloche crescentrique afin de corriger la pente et de la ramener à une valeur entre 5 et 6 degrés. C'est l'étape clef de l'intervention qui fait appel à un matériel ancilaire spécifique (le "Jig") afin de réaliser la coupe de façon optimale et d'assurer la rotation du plateau tibial sur un axe passant par l'éminence intercondylienne.
  • Une plaque et des vis permettent le maintien du montage le temps de la cicatrisation osseuse. Les meilleurs montages sont réalisés avec un système de vis verrouillées.
Principe de la TPLO                          TPLO  Préopératoire             TPLO  Postopératoire
  • il s'agit d'une intervention parfaitement codifiée dite de chirurgie réglée. C'est actuellement la méthode de référence qui de par ses résultats et sa reproductibilité a la faveur du plus grand nombre de chirurgiens. Elle permet de corriger des ruptures de ligament croisés chez les races géantes avec d'excellents résultats à court moyen et long terme, les complications sont rares et, avec les implants de dernière génération, généralement mineures.

D'autres techniques d'ostéotomie existent et donnent des résultats équivalents à la TPLO pour les plus abouties. Le choix de la technique d’ostéotomie dépend essentiellement du chirurgien. Chacune de ces techniques demande une grande maîtrise de la chirurgie orthopédique et l’utilisation de matériels spécifiques : scies à os dédiées, systèmes de guides de coupe (ancillaires), autant d’investissements humains et matériel qui restreignent leur possibilité de réalisation par des chirurgiens expérimentés dans des structures vétérinaires correctement équipées.

 

Soins post-opératoires

Quelle que soit la technique chirurgicale comme pour toute chirurgie orthopédique une période de restriction drastique de l’activité est impérative dans les six semaines suivant l’intervention. Cette période laisse le temps de la consolidation osseuse des ostéotomies et/ou de la cicatrisation des tissus périarticulaires.

  • Supérieures aux autres interventions sur cette articulation, les ostéotomies tibiales autorisent une récupération post-opératoire rapide. 1 chien sur 2 repose le membre après 24 heures. En 5 jours, la plupart des chiens recommencent à porter leur poids sur la patte opérée. Les chiens n’ayant présenté qu’une rupture ligamentaire partielle récupèrent plus vite que les chiens souffrant d’une rupture complète. Dans tous les cas d’ostéotomie la rapidité de remise en fonction est stupéfiante.
  • L’évolution du site d’ostéotomie est contrôlée au moyen de radiographies à 4 et 8 semaines. La boiterie disparaît en moyenne en 30 jours. A partir de 45 jours les exercices en laisse peuvent être repris progressivement en augmentant leur intensité chaque semaine.
  • Le développement de l’arthrose peut être régulièrement contrôlé par radiographie. Une étude a démontré que le celui-ci était significativement plus lent avec les techniques d’ostéotomies qu’avec les autres techniques (étude menée sur une série de TPLO versus ligamentoplastie).

 

Pronostic

  • Le pronostic est excellent avec un retour du membre à une fonctionnalité totale ou quasi-totale dans 90 % des cas. Les chiens de sport ou de travail reprennent normalement leur activité à niveau équivalent.
  • Parmi les animaux ne répondant pas bien à cette chirurgie, se trouvent les chiens opérés trop tardivement, ceux présentant une fracture de l’éminence intercodylienne ou du plateau, ainsi que ceux présentant une arthrose avancée. Les techniques d’ostéotomie sont couramment utilisées en reprise de grassets pathologiques opérés par d’autres techniques et permettent une régularisation de la démarche, elles demeurent plus efficaces sur une articulation n’ayant jamais été opérée comme intervention de première intention.

 

Complications éventuelles

- Indépendamment de la technique le risque d’accident à l’anesthésie, aussi faible soit il, reste non nul.

- Les infections du site chirurgical sont exceptionnelles mais généralement catastrophiques, le respect rigoureux des règles opératoires en chirurgie orthopédique permet de les prévenir.

- Un excès d’exercice durant la convalescence peut déstabiliser le montage et nécessiter une réintervention hasardeuse.

- Une atteinte méniscale retardée peut être observée, nécessitant une reprise.

- Bien que supérieures aux ligamentoplasties les ostéotomies tibiales ne permettent pas d’éliminer un processus arthrosique mais elles en limitent fortement le développement.