- Les fonctions les plus importantes du ligament croisé cranial sont d’empêcher les mouvements d’avant en arrière du tibia par rapport au fémur (mouvement dit de « tiroir antérieur »)

- La rupture de ce ligament conduit à une instabilité de l’articulation du genoux (grasset) et à une boiterie invalidante.

- Du fait de l’instabilité articulaire des lésions importantes du ménisque médial viennent se surajouter à la rupture ligamentaire et augmenter la boiterie.

- Seule la chirurgie permet une reprise rapide et durable de fonction. La technique utilisée dépends de la taille, du poids, de l’activité physique du chien ainsi que de l’habitude du chirurgien.

Introduction

L’articulation du grasset du chien est comparable à celle du genou de l’homme.
Le ligament croisé cranial se situe dans l’articulation du grasset et en assure la stabilité.
Une des fonctions les plus importantes du ligament croisé cranial est d’empêcher le mouvement antéro-postérieur du tibia par rapport au fémur.
La rupture du ligament croisé crânial est le motif de consultation les plus courant en orthopédie vétérinaire.
Cette affection se rencontre chez des chiens de toute race et de tout âge. Chez les chiens de sport et de travail la rupture se fait à la faveur d’un traumatisme du grasset en rotation interne, il s’agit d’une entorse grave, commune en chirurgie humaine chez les skieurs et les sportif en général.
Cette rupture peut aussi se faire de manière progressive plutôt qu’à la suite d’un traumatisme unique, il s’agit alors d’une pathologie dégénérative du grasset.
De nombreux chiens chez qui la rupture du ligament survient ont une prédispositions congénitale: que ce soit une dégénérescence du ligament due à l’âge, une inflammation pré-existante, une malformation anatomique ou une pente tibiale trop prononcée.
Dans les ruptures progressive : les premiers signes cliniques sont de la boiterie et une raideur du membre. Au fur et à mesure que le ligament se désagrège, la boiterie est de plus en plus prononcée. Lorsque la rupture est totale, le membre est porté en suppression d’appui, avec le temps le chien peut arriver à réutiliser sa patte. La boiterie a peu de chances de se résoudre sans intervention chirurgicale chez les chiens de grandes races et reste souvent invalidante chez les animaux de petit format.
La rupture bilatérale des ligaments croisés est fréquente. On l’observe chez 1 chien sur 3, elle survient cependant exceptionnellement de façon concomitante.
Sans traitement, l’instabilité du grasset entraine un développement très rapide d’arthrose. La stabilisation chirurgicale permet selon les techniques un ralentissement voire un arrêt de l’évolution arthrosique.

 

Le traitement

Le choix du type d’intervention chirurgicale dépend essentiellement de la taille de l’animal. Deux attitudes thérapeutiques sont envisageables :

  • soit une intervention visant à refaire un ligament par des techniques de greffes (utilisation de tissus vivants) ou de prothèse (utilisation de matériaux synthétiques). Si le ligament « artificiel » passe dans l’articulation la technique est dite intracapsulaire, si il passe à l’extérieur de l’articulation la technique est dite extracapsulaire ;

  • soit une intervention visant à modifier la mécanique et les forces agissant sur le grasset afin de stabiliser l’articulation par le jeu des forces agissant naturellement sur le genoux, ces interventions qui sont les plus récentes sont dites techniques d’ostéotomies tibiales car elles passent par la réalisation de coupes osseuses sur le tibia.

 

Techniques extracapsulaires

Ce sont des techniques utilisées chez les chiens de petite taille, elles consistent à créer un ligament artificiel au moyen d’une prothèse passant en dehors de l’articulation. La technique la plus utilisée actuellement est la technique de « Flo » qui consiste à passer des prothèses ligamentaires sur les deux faces de l’articulation après exploration de celle-ci pour traiter les éventuelles lésions méniscales.

Les prothèses sont ancrées sur de petits os en arrière des condyles fémoraux appelés sésamoïdes et dans un forage effectué en avant de la crête tibiale.

Ces techniques donnent d’excellents résultats fonctionnels chez les chiens de petite taille avec habituellement une reprise d’appuie sur le membre dans les 8 premiers jours post opératoire et une disparition de la boiterie dans les six semaines post opératoire. Sans l’empêcher, elles permettent un ralentissement de la progression de l’arthrose et assurent un grand confort de vie au patient.

 

Techniques intracapsulaires

Ce sont les techniques dites traditionnelles de traitement des ruptures du ligament croisé. Elles dérivent pour le plupart de la technique « Over The Top ». Le principe est de passer un ligament artificiel ou une greffe tissulaire dans l’articulation du grasset en lieu et place du ligament croisé antérieur rompu.

Ces techniques sont encore largement utilisées chez les chiens de taille moyenne (entre 10 et 25 kilogrammes). Il existe autant de techniques intracapsulaires que de chirurgiens. Le principe général de ces interventions est d’utiliser un lambeau de tissus conjonctif (le fascia latta) et de le faire passer dans l’articulation en le faisant ressortir en face latérale du grasset au dessus du sésamoïde latéral (Over The Top) où il est fixé. Afin d’assurer une meilleure stabilité de l’articulation une prothèse extracapsulaire est souvent disposée entre l’os sésamoïde latéral et la crête tibiale. Alternativement le greffon peut être remplacé par une prothèse artificielle.

Ces techniques qui donnent des résultats satisfaisants chez les chiens de taille moyennent présentent l’inconvénient de très longues périodes de remise en charge. En moyenne les animaux opérés reposent la patte au vingtième jour seulement avec des boiteries pouvant persister souvent trois mois post opératoire. La progression de l’arthrose reste très importante malgré l’intervention. Bien que satisfaisante pour les animaux pesant autour de vingt kilogrammes ces techniques sont de plus en plus abandonnées au profit des techniques d’ostéotomies tibiales.

 

Ostéotomies tibiales

Ce sont les techniques les plus récentes de réparation des ruptures du ligament croisé, elles sont plutôt réservées aux chiens de grande taille mais la qualité de leurs résultats fonctionnels étend de plus en plus leur champ d’indication aux chiens de taille moyenne.

Historiquement ces techniques ont été mises au point dans les années 1990 face au constat des résultats médiocres des techniques intracapsulaires chez les chiens de grande taille et aux fréquentes récidives de rupture après interventions chez de nombreux patients. Elles sont la résultante d’études biomécaniques du grasset du chien ayant conduit au concept de poussée tibiale.

Chez le chien dont le plateau tibial est incliné vers l’arrière, la résultante des forces engendrées sur le segment fémoral entraîne un glissement caudal de ce dernier par rapport au tibia : c’est la poussée tibiale craniale. Elle est d’autant plus importante que la pente tibiale est grande. C’est cette poussée tibiale craniale qui sollicite le ligament croisé antérieur et peut provoquer sa rupture. C’est aussi elle qui est responsable des récidives par rupture de la greffe après intervention intracapsulaire chez les animaux dont le pente tibiale est supérieure à 26°. Selon que l’on reporte les forces sur l’axe principal du tibia ou sur le ligament tibio-rotulien, deux approches de l’expression de la poussée tibiale sont possibles:

  • La première qui se base sur le grand axe du tibia (théorie de Slocum) conduit à diminuer la pente tibiale pour annihiler la composante responsable du tiroir antérieur : c’est cette approche qui est actuellement la plus répendue, la technique chirurgicale en résultant est la TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial).
  • La deuxième approche prends pour référentiel des forces de poussée l’axe du ligament tibio-rotulien (théorie de Montavon et Tepic) et conduit pour annihiler la composante craniale à faire une ostéotomie d’avancement de la crête tibiale ou TTA.

Déroulement de la chirurgie

La première étape de toutes les techniques consiste en l’exploration de l’articulation du genou afin de retirer les débris de ligament rompu et d’examiner les ménisques.

  • La TPLO (Ostéotomie de Nivellement du plateau Tibial): On réalise une section du tibia avec une scie en cloche crescentrique afin de corriger la pente et la ramener à une valeur entre 5 et 6 degrés. Une plaque et des vis permettent le maintien du montage le temps de la cicatrisation osseuse. Les meilleurs montages sont réalisés avec un système de vis verrouillées, il s'agit d'une intervention parfaitement codifiée dite de chirurgie réglée. C'est actuellement la méthode de référence qui de par ses résultats et sa reproductibilité a la faveur du plus grand nombre de chirurgiens. Elle permet de corriger des ruptures de ligament croisés chez les races géantes avec d'excellents résultats à court moyen et long terme, les complications sont rares avec les implants de dernière génération et généralement mineures.
  • La TTA (Ostéotomie d’avancement de la Crète Tibiale): On réalise une section de la crète tibiale dans le plan frontal, l’effet d’avancement est donné par la mise en place d’une cage et d’une plaque vissée spéciales en titane. Les résultats obtenus sont similaires à ceux de la TPLO, il existe une limite liée à la taille du patient, les complications bien que peu fréquentes sont en général catastrophiques: débricolage complet du système, fractures du tibia sous implant.... C'est une technique qui trouve son champs d'application principal chez les animaux pesant entre 15 et 25 kg.
  • La TTO (Triple Ostéotomie Tibiale): Décrite par Bruce, il s'agit d'une synthèse des deux autres technique qui permet à la fois un nivellement du plateau tibial et un avancement de la crête tibiale.On réalise trois coupe rectilignes du tibia : Une section de la crête tibiale dans le plan frontal et une section cunéiforme dans le plan horizontal, sous le plateau tibial. La fermeture de l’ostéotomie cunéiforme du plateau tibial entraine le nivellement du plateau tibial et l’avancement de la crête tibiale. L’utilisation des systèmes à vis verrouillées et de plaque préformées permet d’avoir des montages d’une grande stabilité.

     

Le choix de la technique d’ostéotomie dépend essentiellement du chirurgien. Chacune de ces techniques demande une grande maîtrise de la chirurgie orthopédique et l’utilisation de matériels spécifiques : scies à os dédiées, systèmes de guides de coupe (ancillaires), autant d’investissements humains et matériel qui restreignent leur possibilité de réalisation aux structures vétérinaires correctement équipées.

 

Soins post-opératoires

Quelle que soit la technique chirurgicale comme pour toute chirurgie orthopédique une période de restriction drastique de l’activité est impérative dans les six semaines suivant l’intervention. Cette période laisse le temps de la consolidation osseuse des ostéotomies et/ou de la cicatrisation des tissus périarticulaires.

  • Supérieures aux autres interventions sur cette articulation, les ostéotomies tibiales autorisent une récupération post-opératoire rapide. 1 chien sur 2 repose le membre après 24 heures. En 5 jours, la plupart des chiens recommencent à porter leur poids sur la patte opérée. Les chiens n’ayant présenté qu’une rupture ligamentaire partielle récupèrent plus vite que les chiens souffrant d’une rupture complète. Dans tous les cas d’ostéotomie la rapidité de remise en fonction est stupéfiante.
  • L’évolution du site d’ostéotomie est contrôlée au moyen de radiographies à 4 et 8 semaines. La boiterie disparaît en moyenne en 30 jours. A partir de 45 jours les exercices en laisse peuvent être repris progressivement en augmentant leur intensité chaque semaine.
  • Le développement de l’arthrose peut être régulièrement contrôlé par radiographie. Une étude a démontré que le celui-ci était significativement plus lent avec les techniques d’ostéotomies qu’avec les autres techniques (étude menée sur une série de TPLO versus ligamentoplastie).

 

Pronostic

  • Le pronostic est excellent avec un retour du membre à une fonctionnalité totale ou quasi-totale dans 90 % des cas. Les chiens de sport ou de travail reprennent normalement leur activité à niveau équivalent.
  • Parmi les animaux ne répondant pas bien à cette chirurgie, se trouvent les chiens opérés trop tardivement, ceux présentant une fracture de l’éminence intercodylienne ou du plateau, ainsi que ceux présentant une arthrose avancée. Les techniques d’ostéotomie sont couramment utilisées en reprise de grassets pathologiques opérés par d’autres techniques et permettent une régularisation de la démarche, elles demeurent plus efficaces sur une articulation n’ayant jamais été opérée comme intervention de première intention.

 

Complications éventuelles

- Indépendamment de la technique le risque d’accident à l’anesthésie, aussi faible soit il, reste non nul.

- Les infections du site chirurgical sont exceptionnelles mais généralement catastrophiques, le respect rigoureux des règles opératoires en chirurgie orthopédique permet de les prévenir.

- Un excès d’exercice durant la convalescence peut déstabiliser le montage et nécessiter une réintervention hasardeuse.

- Une atteinte méniscale retardée peut être observée, nécessitant une reprise.

- Bien que supérieures aux ligamentoplasties les ostéotomies tibiales ne permettent pas d’éliminer un processus arthrosique mais elles en limitent fortement le développement.